gin1103

日々はあけぼの

スタバ大好き病院勤めの人間。日々の出来事や事件を徒然なるままに書いていくスタイル。Twitter:@gin3011

これは始末書とは違うの。ペナルティだとは思わないで。

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今日のスタバ。
神田駿河台にある。
2階に広いスペースを確保している。
1階には注文スペースと木のテーブルが。
割合的には学生の利用が多い気がする。ガラス張りの壁もあり開放感を感じながらティーブレイクできる。
少し奥まった所にあるが近くのエクセルシオールをガン無視スルーしてたまに使用する。
静かでいいところだ。





仕事でミスをする。

どんなに有能な人でも1度はやったことあるだろう。

一般職についたことが無いのでどんな種類のミスがあるかは分からないが、もちろん病院の業務にもミスはある。

俗に言う医療事故だ。

最近うちの部署でもあったそうだ。
看護師が関係したミスらしい。

チームで患者を診る方針であるうちの看護師達は1人がミスをした場合、全員でそれを共有及び分析し対策を立てる。同じミスをしないために。

病院によりけりかもしれないが、医療事故にはランクがある。

正直、

取り上げる意味ある?これ?

といったレベルのものから

最悪なパターンのものは患者の死亡例まで。

よくインシデントやアクシデントと呼ばれる。

当事者はそれに関するレポートを記載し、部署内に情報共有するわけだ。

医師も同じ様に書くパターンもある。

ただ、医療事故の分析までしているところはあまりみない。看護師だけなのだろうか。




さて、医療事故と呼ばれるものにはどういった種類のものがあるのか。

最悪な例は先程も言った様に医療事故が原因で患者が亡くなってしまうものだ。

ひどい病院では患者の観察が甘すぎて、病室にいったら数時間前にとっくに亡くなっていた、というケースもある。



逆にしょうもないパターンとは何かといえば

個人的に思うのは



患者の名前の読み書き間違え



名前の転記やパソコン入力の際に間違えてしまうパターン。

例えば


・読み方間違い
義人(よしと)→◯
義人(よしひと)→✖️


・漢字間違い
渡邉(わたなべ)→◯
渡邊(わたなべ)→✖️


こういった間違いだ。
こういう間違いは案外、他部署と連携した際に書類を見た時に発覚したりする。もうその時書き直せばいいんじゃないの?と思ってしまう。何も実害ないのだから。


「個人情報なんだから間違いなく真剣に入力しなさい」


責任者の言い分も分からなくないが、これを事故扱いし、分析をしてレポートを書けと言われてもやる気も出ないし、何とも生産性のない行動になる。


間違いなく真剣に入力する


最初から責任者が既に結論を出してくれている。
これ以外に対策があるだろうか。



他には


処方された薬の数が合わない


これも事故扱いになる。


例えば、朝に飲む薬を1錠7日分処方されたら患者の手元には7個の薬があることになる。

入院5日目になった時
5日目の朝内服が終わった時点で


7-5=2


で、残薬は2個になる訳だ。
簡単な計算である。

しかし、それが3個だったり1個だったとしたらどうだろう。
どこかで管理を間違えた可能性が出てくる。


多い場合は看護師が1回飲ませ忘れたかもしれない。

少ない場合は看護師が1個多く飲ませたかもしれない。

もしくは落として紛失してしまったかもしれない。


患者にとって必要量の薬が投与されないのも問題だし、患者に処方された時点でその薬は患者の私物な訳で、それを紛失してしまうのも問題だ。。ということで、事故扱いになりレポートを書くはめになる。

薬の問題は割としょーもないとは言えないが、分析しがいがない事故なのは確かだ。





医療事故のレポートを書いているスタッフに責任者がよく言うことがある。



「これは始末書とは違うの。ペナルティだとは思わないで。みんなが同じ様な過ちを起こさないために、患者さんのためにやる情報共有だから。気を落とさないでね」


事故の程度はあれど、本人の確認不足やルールアウトなどで生じている問題であるのは事実だ。事故を起こした本人もミスをしたことでテンションは下がるし、いっそのこと始末書だと言ってもらったほうがいい気もする。

てか、これペナルティやろがぃ!と思ってしまうのは自分だけではないはず。


他のスタッフみんなもどうせそういう扱いをするのだから。
だからあんまり恥ずかしいor面白いミスをすると何年にもわたって言われ続ける。


腕に貼るべき貼付薬を何故か腰に貼っていた後輩がいた。湿布か何かだと思ったのだろうか。





冒頭にも書いたが、ミスは誰にでもある。
だから、悪いことではない。

しかし、ルールを守らず自分で勝手に作ったルールで行動した故の結果が医療事故に繋がってしまったとしたら許されることではない。

次回は同じ様な間違いをしないようにね、と言ってもらえるのはやるべきことをやっていたのにも関わらず起きてしまった不測の事態の時だ。


特に我々医療職は自分のミスが人命に直結するということを常日頃忘れないようにしたい。


医療事故が起きないように日々日々最善を尽くしていかねばならん、と心に強く言い聞かせ出勤しようと思う。


ではでは。